接种疫苗可以预防哪些疾病 http://www.maojinz.com/wwxbysx/6208.html作者：宋元林张洪春刘清泉李银平
中华危重病急救医学,,31(6):-.
社区获得性肺炎（CAP）是一个重要的公共卫生问题，也是导致世界范围内感染死亡的首要原因［1］。预计到年，美国每年因CAP住院的人数将增加到万人，其他许多国家也有类似的趋势［2,3］。对于重症社区获得性肺炎（SCAP）患者，尽管给予了抗菌药物治疗，但仍有12%～36%的患者在入住重症加强治疗病房（ICU）后短期内死亡［4］。除病死率较高外，SCAP机械通气时间和ICU住院时间更长［5,6,7］。目前我国缺少SCAP年发病率和病死率数据。?年《中国卫生统计年鉴》数据显示：年我国肺炎2周内患病率为0.11%，较年（0.09%）有所上升；年我国肺炎病死率总体为17.46/10万，其中1岁以下人群的病死率为32.07/10万，25～39岁人群的病死率1/10万；65～69岁人群的病死率为23.55/10万，?85岁人群病死率则高达.17/10万［8］。
1 SCAP的定义及诊断标准
SCAP是CAP的重症阶段。肺炎严重指数（PSI）或英国胸科协会改良肺炎评分（CURB-65）可用来预测患者的预后，评分越高病死率越高。根据中华医学会呼吸病学分会感染学组制定的《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（年版）》［9］，符合下列1项主要标准或≥3项次要标准即可诊断为SCAP。主要标准：①需要气管插管行机械通气治疗；②脓*性休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。次要标准：①呼吸频率≥30次/min；②氧合指数≤mmHg（1mmHg＝0.kPa）；?③多肺叶浸润；④意识障碍和（或）定向障碍；?⑤血尿素氮≥7.14mmol/L；⑥收缩压90mmHg需要积极液体复苏。
2 SCAP病理变化及治疗策略
研究证实，SCAP是由肺部感染诱发机体持续释放内*素和炎性介质而导致的失控性全身炎症反应、免疫功能障碍、凝血功能紊乱和器官功能损害。患者主要就诊于呼吸、急诊、重症医学等科室，是导致急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、脓*症（sepsis）、多器官功能障碍综合征（MODS）等致命合并症的最重要原因，属于严重威胁患者健康和生命安全的多发病。
大部分SCAP患者的病理状态和临床特征也符合脓*症Sepsis1.0和（或）Sepsis3.0诊断标准。因此，SCAP与脓*症的治疗策略基本相同，均应在积极抗感染治疗原发病的前提下，合理采用抗炎、免疫调节、抗凝及保护器官功能等治疗措施，以减轻患者的病情严重程度，降低病死率。
3 疾病易感性或基因多样性
CAP患者存在基因多态性，与ARDS的研究结果类似，如纤溶酶原激活物抑制剂-1（PAI-1）、肿瘤坏死因子受体（TNFR）、免疫球蛋白IgGFc受体ⅡA基因（FCGR2A）、补体1q结合蛋白C（C1QBP）、瞬时受体电位通道M2基因（TRPM2）等均与肺炎的严重程度或易感性有关［10］。之前对一组H7N9患者的外显子进行测序分析发现了23个易感基因，这些基因有些与凝血纤溶活性有关，有些与免疫功能激活有关，有些与炎性因子释放有关，但这些都参与了SCAP的发生发展。了解基因多态性与SCAP的关系，有利于更精准地掌握和预测SCAP发病及预后，甚至开发出新的治疗方法。
4 微生物诊断及抗菌药物的合理应用
微生物诊断方法的改进有力推动了SCAP病原学诊断的敏感性和特异性，指导了临床抗菌药物的应用。基于Gene-Xpert、16sRNA、聚合酶链反应（PCR）、二代测序等方法的应用［11］，提高了CAP的临床诊治水平，尤其对某些疑难疾病的诊断。但由于分子诊断需要一定的实验室条件和严格的质量控制，包括采样防污染、核酸提取效率及防污染、计算方法和阈值界定等，都需要经验积累、广泛验证并规范化操作。未来，分子诊断将是提高SCAP诊治水平的关键一环。
随着耐药菌的出现，优化药代动力学/药效动力学（PK/PD）成为治疗危重感染的常态。需要从以下三方面考虑抗菌药物的使用：①病原学方面要参考最低抑菌浓度（MIC）；②宿主方面要参考代谢器官的功能；③药物的PK/PD。此外，必要时应检测药物浓度和药物代谢基因，有利于抗菌药物的个体化使用。
一些针对细菌*素的中和抗体开发，例如：人源化抗病*单克隆抗体，针对SCAP病理生理变化的抗凝药物、免疫调节剂、生长因子、间充质干细胞等都显示出一定的治疗效果［12］。从病原体到宿主的炎症免疫反应和凝血纤溶等，也是非抗菌药物干预SCAP的重要靶点。
5 免疫监测及器官保护
目前尚缺乏判断SCAP患者免疫功能状态的"金标准"。人白细胞DR抗原（HLA-DR）、特异淋巴细胞计数、免疫组库特征、白细胞介素-10（IL-10）水平等可作为免疫功能的参考。未来还需要建立一套客观的、动态的免疫功能检测生物标志物，以便激素和免疫调节剂的合理使用。保护性肺通气策略、俯卧位改善引流、合理补液、镇静剂使用、必要时体外膜肺氧合（ECMO）使用等均需要确定应用指征，有利于SCAP患者器官功能的保护和修复。
6 中医辨证论治
SCAP属中医学"暴喘病""喘脱"，其基本病机为热*壅肺、痰瘀阻滞、气血亏虚，多属本虚标实。发病的主要因素为外邪、热*、痰浊、血瘀、脏腑亏虚等，容易产生各种变证，如累及心阳可致厥脱，治疗从痰、瘀、虚入手，以化痰、行瘀、补虚、理肺为主［13］。
6.1 清热解*法：
SCAP的始动因子为外来*邪，清热解*法以祛除外来和内生的*邪为目标，有助于祛除络脉受损后蓄积的病理产物，恢复机体营卫和谐、气血调畅的整体环境［14］。
6.2 活血化瘀法：
SCAP合并脓*症患者常伴有凝血功能异常，临床可见皮肤花斑、唇甲发绀、舌质紫黯、脉沉涩等征象，符合血瘀证的表现。活血化瘀法可以通畅络脉气血，减少*邪蕴积，改善脏腑的温煦濡养，是贯穿治疗SCAP合并脓*症的重要法则［15］。
6.3 通腑泻下法：
依据中医学"肺与大肠相表里"的理论，肠道是人体最重要的营养吸收和免疫器官，也是最大的排*器官。SCAP易导致肠功能紊乱，表现为腹泻或便秘［16,17］。采用通腑泻下法可改善肠功能障碍，提高肠内营养耐受性，减轻炎症反应，缩短机械通气时间，增加脱机成功率，提高治疗有效率［18］。
6.4 扶正固本法：
中医学认为"邪之所凑，其气必虚"。SCAP患者常出现热*耗伤气阴，正气耗损。扶正固本可以使阳气畅达，正气盈满，有利于抗邪而出，防止内生*邪进一步损害。SCAP辅以中药扶正固本可明显缩短机械通气时间和ICU住院时间［19］。
SCAP病情危重、病机复杂，且变证多样，患者可同时出现数证。治疗中可依据临床表现不同和痰、热、瘀、虚的侧重不同而辨证论治、随证加减、数法并用。推荐方剂：宣白承气汤，具有清肺定喘、泄热通便的功效。由于中药注射剂起效迅速，克服了重症患者口服障碍和消化系统影响，因此，在治疗重症患者时可在常规治疗的基础上联合使用中药注射剂，如参麦注射液、参附注射液、血必净注射液［20］。当然，中药注射剂治疗SCAP需要同时兼顾安全性，这与应用抗菌药物有同样的要求。
7 SCAP药物治疗的现状与展望
抗感染是SCAP治疗的核心，但目前治疗指南推荐的经验性抗菌药物用法与之前没有实质性改变［21,22］。在SCAP合并脓*症或MODS等并发症时采取的集束化治疗策略，还远未达到明确改善患者病情、提高生存率的目标。
笔者对年2月之前发表的英文文献进行了检索，发现有数十项与SCAP药物研究相关的临床研究，但样本量均较小，且是在单一机构或是在非ICU患者中进行的，其研究结论并不适用于ICU住院患者。
SCAP和脓*症治疗药物临床研究鲜有突破性进展的现状，表明国际医学界对其病理生理机制仍缺乏深入认识，仍然是困扰着医学界的重大临床问题。因此，积极探索有效治疗药物以改善SCAP和脓*症患者的预后，具有重要的科学价值和社会意义。
近年来，"中西医并重，中西药并用"治疗重大和疑难疾病的策略得到国家*策的支持。"奥司他韦与中药麻*碱-银翘散治疗甲型H1N1流感的随机对照研究［23］?"论文在国际权威医学期刊发表的实例，以及中华中医药学会在年发布的6项中医药单用/联合抗菌药物治疗常见感染性疾病临床实践指南中，就包括了CAP和脓*症两项指南，说明中医药治疗严重感染性疾病已经显示出疗效优势且积累了一定的循证医学证据。在现代医学治疗SCAP和脓*症遭遇"瓶颈"的现状下，中国医学界有必要发挥传统医学独特疗效的优势特点，选择基础理论完善、临床定位明确、物质基础清楚、作用机制清晰、已显示出一定疗效优势的中药复方制剂，采取产学研结合、多学科合作的模式，按照国际临床试验标准开展多中心盲法随机对照临床研究（RCT），在严格的质量控制条件下评价药物疗效和安全性。通过生产高质量循证医学证据，争取在SCAP和脓*症的治疗策略上取得突破性进展，解决临床治疗面临的重大问题。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
（参考文献略）
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