TUhjnbcbe - 2025/1/17 20:20:00
近期，医院（医院）急诊科接诊了一位中年环卫工人，自诉近两天咳嗽逐渐加重，很快出现喘憋、气促、发热、恶心、呕吐等症状。立即监测血氧饱和度为84%（正常值95%～99%），这个数值让急诊医师瞬间紧张起来，考虑肺部感染可能性最大。进一步CT检查也证实了判断，提示为右肺散在渗出实变。急诊医师立刻给予患者无创呼吸机辅助呼吸，但氧饱和度仍然无法升至正常，可能随时出现生命危险，于是果断给予气管插管后转入综合ICU。再次复查CT，患者肺炎进展明显，右肺几乎全白，在吸入氧浓度%的情况下氧饱和度仅仅90%。值班医师王玫立即开始床旁评估流程，床旁肺部超声提示患者存在不均一肺实变，膈肌位置高，心脏超声提示患者左心收缩功能差，下腔静脉明显增宽；肾血流2级，肾功能明显变差。结合支气管镜提示右肺黏膜水肿明显，中心静脉压（CVP）水平高，右心返流明显。患者低氧的血流动力学基础被筛查清楚，综合ICU很快制定治疗策略：俯卧位改善肺通气，促进肺通气血流比值改善；增加呼吸末正压(PEEP)，让痿陷的肺泡复张。通过给予强心药促进收缩功能，以及给予利尿剂利尿，并减少血容量等治疗，改善肺循环淤血。经过5个多小时后，患者氧饱和度逐渐上升，呼吸机条件逐渐下调，血气乳酸水平也逐步正常，这些都意味着缺氧较前明显改善。进展如此之快的肺炎，原因是什么？在患者情况逐步稳定的前提下，病原菌的筛查是第一位的。结合患者的职业，长期在高温、高湿环境中工作，以及咳嗽、咳痰等呼吸道表现，考虑感染常见病原菌，如军团菌、肺炎链球菌、支原体等。于是进行肺泡灌洗液细菌培养的同时，取肺泡灌洗液行NGS测序，很快结果回报：嗜肺军团菌并合并肺炎链球菌。随后给予患者抗生素感染治疗有效，情况逐步好转，呼吸机条件随之逐步下调，复查胸部CT，肺部实变影较前明显减少。在转到综合ICU的第五天上午，患者成功拔除气管插管，监测氧饱和度等生命体征平稳，心肾功能恢复正常，转回普通病房。军团菌肺炎，你了解多少？军团菌病是由革兰染色阴性的嗜肺军团杆菌引起的一种以肺炎为主的全身性疾病，年被确认。军团菌是广泛存在于自然界中的条件致病菌，所谓条件致病菌就是在特定情况下，如免疫力低下、疲劳、菌落浓度高等，让本身广泛存在的细菌出现了致病性。军团菌存在于水和土壤中，经常通过供水系统，以及寄生于空调制冷装置中随冷风吹出而被吸入，引起呼吸道感染。夏末秋初是本病好发季节，中老年人、孕妇以及有慢性心、肺、肾病，糖尿病、血液病、恶性肿瘤、艾滋病或接受抑制剂治疗者更易感染。军团菌肺炎是非典型肺炎中病情最重的一种，易合并肺外其他系统损害，未经有效治疗的病死率高达45%。主要临床表现包括急性起病，疲乏、无力、肌痛、畏寒、发热等；也可存在2～10天潜伏期，高热、寒战、头痛、胸痛，进而咳嗽加剧，咳黏痰带少量血丝或血痰，痰量少，但一般不呈脓性。早期常有消化道症状，表现为腹痛，水样便，恶心，呕吐等，还有20%患者可能病程相对缓慢。此外还能引起一些神经症状如焦虑、神经迟钝、谵妄，幻觉等，随着肺部病变进展，重者可发生呼吸衰竭。如何预防军团菌感染？环境及水源的监控，是控制本病发生流行的关键。预防军团菌感染的主要策略，是控制军团菌在水体中的增殖、减少气溶胶的产生，定期对一些环境水体进行军团菌监测和消毒非常重要。随着中央空调、中央供水系统的进一步普及，三伏天里，军团菌肺炎的发病率也将呈现上升态势。这是因为空调系统的冷却塔、蒸发冷凝器、液体冷却器等均为产生和输送含军团菌气溶胶的重要途径。因此，在使用空调过程中必须对空调系统进行常规检测和消毒。进入房间和车内打开空调后，最好同时开窗，过10～15分后再关闭门窗，这样可以避免积存在冷凝水中的大量气溶胶一过性排出造成室内浓度过高。同时，还需定时开窗通风，保持室内空气新鲜。作者：清华一附院综合ICU韩佳琪