TUhjnbcbe - 2020/12/21 3:26:00
机械通气(MV)是否会引起神经*性，从而引发或加速慢性认知障碍仍存在争议。MV与神经认知障碍之间的关系--出院时和随访一年后持续存在--于年首次报道在接受MV治疗的ARDS患者中。从那时起，一些临床前和临床研究已经调查了MV引起的脑损伤的机制、定位和时机，以及可能的预防/治疗策略。MV诱导的脑损伤：机制、定位和时机肺泡伸展、PaO2/PaCO2异常以及细胞因子和趋化因子在肺内的表达可能是MV致脑损伤的关键机制(TABLE1)。肺泡拉伸可促进全身和大脑介质(细胞因子、趋化因子、活性氧、小胶质细胞和免疫系统激活)的产生，从而促进炎症、多巴胺能神经元信号传递和β淀粉样蛋白合成。正如最近发表在“Crit-icalCare”杂志上的一项研究所报道的那样，即使在相对“短期的机械通气”(小鼠经过4小时的机械通气)之后，大脑β淀粉样脑变性(大脑淀粉样蛋白β肽积累、神经炎症和血脑屏障功能障碍)的产生也证明了MV诱导的肺泡拉伸与脑损伤的相关性。MV致脑损伤的机制研究进展PaO2/PaCO2异常-包括低和高O2和/或CO2，通常代表建立MV的指征，并可以在MV期间持续存在-可能有助于促进神经元死亡、大脑氧化应激和脑血流变化，从而加剧脑损伤。在几项临床前研究中已经检测到在MV(“生物创伤”)过程中肺产生的全身性炎症介质增加，包括TNFα、IL6、IL10、IL1β、MCP1和MIP2，它们具有已证实的神经炎症作用。此外，MV直接触发脑部炎症，诱导脑部前炎症细胞因子(TNF-α、IL-1β和IL-6)的表达和小胶质细胞的激活。值得注意的是，当潮气量较大时，某些脑炎性介质(TNFalpha)的增加被证明更高。此外，免疫系统调节在MV诱导的神经炎症中起着关键作用，在临床前模型中，在MV治疗6小时后，在海马中检测到Toll样受体4(TLR-4)表达增加(天然免疫系统的一个组成部分，在神经元存活、神经可塑性、记忆、学习和认知能力下降方面发挥作用)。值得注意的是，大脑TLR4表达的增加，以及血浆和海马细胞因子(IL1β，IL6，TNFα)浓度的相关增加，预测了记忆损伤的程度。MV诱导的肺-脑迷走反射也有助于激活海马区的多巴胺受体2型(DRD2)，导致神经元凋亡。一些证据对MV引起的神经认知功能下降带来了相互矛盾的结果。虽然MV诱导的肺泡扩张促进了肺、肝和肾中黏附分子的从头合成，但在大脑中没有这种影响的证据。此外，在测试MV对大脑和神经认知功能影响的几项研究中，有几项研究存在局限性，使得记录的结果不能立即适用于临床领域，并且缺乏对可能的混杂因素的区分。最后但并非最不重要的一点是，组织病理损伤，特别是当它发生在大脑时，并不一定会转化为临床上可检测到的神经认知功能损伤。例如，Kamuf和Coll的一项研究表明，MV与最终与脑损伤相关的炎性介质增加之间没有关系。几项研究报告了PaO2/PaCO2异常的临床相关性及其对MV治疗患者认知功能的影响。缺氧——常见于有MV指征的患者——被假设为ARDS患者长期认知障碍的最相关原因，它与需要MV的急性脑损伤患者的死亡率增加相关。它影响神经元氧化磷酸化，一些脑区（如海马）更容易受到缺氧损伤，并且在缺氧事件后更容易发生萎缩。高碳酸血症——MV的另一个可能适应症——可引起脑血管扩张，从而导致颅内压升高，在MV临床前和临床模型中，其与轻度认知障碍相关。另一方面，高氧（有时发生在MV期间）也是脑损伤的可能机制，因为其损害脑自动调节，减少CMRO2，并与延迟视觉诱发电位相关。在MV实验模型中，低碳酸血症-MV的原发并发症-诱导脑血管收缩，降低大脑顺应性，并与较差的神经学结果相关。MV所致神经认知功能减退的监测与预防已经测试了几种策略来预防MV诱导的脑损伤和相关的神经认知功能下降；这些策略包括神经炎症清除剂、免疫调节、用DRD2阻断剂钝化多巴胺能神经元信号和肺保护性通气策略。A类清道夫受体的使用已在阿尔茨海默病中进行了广泛的试验，并可能在预防MV诱导的神经认知功能下降中发挥作用。已在临床前模型中证明TLR-4拮抗剂的免疫调节可有效减少MV相关神经炎症和认知障碍的程度。选择性DRD2阻滞剂(氟哌啶醇)的使用已经在实验动物中成功测试，并被证明可以恢复海马细胞生存通路的活性，潜在地减少神经元凋亡。保护性肺通气，在心脏骤停复苏后住院的患者使用低潮气量，与更好的神经认知结果相关。最佳的PaO2/PaCO2管理与接受MV治疗的急性脑损伤患者更好的神经认知状态相关。结论：越来越多的临床前和临床证据表明，MV对神经认知功能产生有害影响。区分这些变化是否应解释为直接MV诱导的损伤或围手术期/重症监护环境和既存虚弱的结果并不容易。鉴于保留患者活动功能的重要性，我们认为有必要定义一项专门用于监测MV期间神经炎症的检查，可能包括神经炎症清除剂、免疫调节、DRD2阻断剂和肺“神经保护”MV管理。后者应包括最佳MV设置，包括低潮气量、最低FIO2，以在可能的情况下将PaCO2维持在正常值范围内，并保证遭受最短的MV。来源：Bilottaetal.CriticalCare()23: