TUhjnbcbe - 2021/2/27 0:32:00
在ICU救治重症患者的过程中，经常会用到血管活性药物，在重症冠状病*肺炎患者的救治中亦是如此。查房中，我们观察到一些患者常用到大剂量、同时使用多种血管活性药物，但患者对于药物的反应并不是很好。血管活性药物的应用时机？如何选择？首先要判断这些重症患者低血压的原因，不要急着先应用血管活性药。重症新冠肺炎患者跟平时收治的重症肺炎患者类似，往往有高热，出汗，丢失的水分多，入院前在外面辗转的时间比较长，存在明显入量不足；尽可能计算患者近期出入量；也可以检查患者的皮肤弹性、尿的颜色等，进入ICU以后，应该考虑首先补液扩容。在充分补液的情况下，如果循环血压还偏低，循环不稳，再考虑使用血管活性药物。指南对于严重脓*症/脓*性休克患者使用血管活性药物的时机和药物种类的推荐应当能够借鉴到我们本次重症新冠肺炎患者的救治过程中：患者的液体复苏应当尽早开始，对给予足够液体复苏治疗仍然存在组织低灌注的患者可使用血管活性药物使MAP达到65mmHg以上。临床上，血管活性药物选用的时机实际上非常关键，过早使用血管活性药物可能掩盖患者液体复苏的效果，无法正确评价液体复苏是否充分，但对于特殊患者，MAP目标值应根据患者的合并基础疾病和组织灌注等情况而定。血管活性药物种类的选用也非常重要，常见的血管活性药物包括去甲肾上腺素、肾上腺素、血管加压素、多巴胺、多巴酚丁胺这几种药物，他们各有自己的特点同时也有需要我们特别警惕的副作用。根据指南推荐，去甲肾上腺素是首选血管活性药物，但需要注意药物在使用过程中带来的一些与儿茶酚胺相关的副反应，近年有研究提出针对去甲肾上腺素的儿茶酚胺副作用而开发的选择性血管加压素V1A受体激动剂，但JAMA在年的研究表明二者对脓*性休克30天预后的改善效果无明显差异。整体而言，去甲肾上腺素的使用是相对安全的，在斟酌去甲肾上腺素和多巴胺的应用时，一项纳入11项RCT的meta分析结果不支持常规使用多巴胺治疗脓*性休克，研究显示，与多巴胺相比，去甲肾上腺素可降低患者病死率并可显著降低发生心律失常的风险。在大剂量去甲肾仍无法达到理想血压水平时，可以加用血管加压素，VASTT研究结果显示:单用去甲肾上腺素与联用血管加压素相比患者28天及90天病死率及严重不良事件发生率差异无统计学意义，但亚组分析结果提示，对于病情较轻的患者，联合使用去甲肾上腺素和血管加压素可能降低28天病死率。在重症新冠肺炎患者中科学合理地选用血管活性药物是非常必要的。欢迎