陈玉国
医院肝胆胰外一科
李玉梅
医院小儿ICU科
鲍万国
医院感染症科
马洁
医院药学部
许建成
医院检验科
本案例已入选检验与临床案例展示（感染性疾病类别）
一例术后腹腔耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌感染患儿的诊疗全程前言肝移植术后的患者较易出现腹腔感染。常见感染类型有病*感染、真菌感染和细菌感染等。细菌感染主要以革兰阴性杆菌为主，根据细菌种类，临床上常选相应抗菌药物治疗。
近年来，耐碳青霉烯类肠杆菌科（carbapenem-resistantEnterobacteriaceae,CRE）感染在器官移植术后较为常见。CRE是指对亚胺培南、美罗培南、厄他培南、多利培南中任何一种碳青霉烯类抗菌药物耐药，或者证实产碳青霉烯酶的肠杆菌科细菌。本文分享一例儿童肝移植术后腹腔CRE感染的诊疗过程。
案例经过女患，8月龄，因“胆道闭锁葛西手术后6月余，间断发热3个月，加重3天”入院。入院前近3个月先后4次因“发热、肝功异常”于小儿消化内科治疗，期间使用亚胺培南抗感染药物治疗。
经全面检查，年11月30日肝胆胰外科进行儿童活体肝移植手术。术后病理结果符合先天性胆道闭锁所致结节性硬化改变，假小叶形成，汇管区内细胆管增生明显。术后给予头孢哌酮/舒巴坦+米卡芬净抗感染，应用常规免疫抑制治疗。
患儿术后第2天常规留取腹水培养，报告为CRE大肠埃希菌，药敏显示庆大霉素及阿米卡星敏感，而亚胺培南和美罗培南耐药，MIC均为8mg/L。
术后第5天原本清明透亮的腹水变浑浊，继续留腹水培养，3日后回报结果与此前一致。
术后第8天，发热加重，白细胞、CRP、PCT进行性升高，患儿引流管每日引出脓性液体10-20mL，彩超提示腹腔内无明显包裹性积液，见图1。
▲图1腹部CT
术后第8天，抗菌药物升级为美罗培南。
术后第9天，腹水逐渐浑浊呈咖啡色样脓汁。
术后第10天，采集血培养，2天后报告为CRE肺炎克雷伯菌。术后第10天，经感染科、小儿ICU科、药剂科、检验科等多学科会诊，抗感染治疗方案更改为美罗培南+阿米卡星，同时加强营养支持（肠内营养联合肠外营养），给予丙种球蛋白提高免疫力，治疗2天后患儿外周血白细胞、CRP、PCT逐渐下降，恢复正常，术后第10-21天外周血白细胞、CRP、PCT水平变化见图2-1、2-2、2-3。
▲图2-1术后外周血WBC水平变化
▲图2-2术后CRP水平变化
▲图2-3术后PCT水平变化
患儿术后21天顺利出院。
案例分析1患儿已经培养出CRE，为何仍推荐美罗培南治疗？该患儿术后多次进行腹水培养，且体温、白细胞、CRP、PCT进行性升高。对于CRE所致感染，根据共识推荐，当亚胺培南或美罗培南MIC≤8mg/L时，依然可以考虑使用亚胺培南或美罗培南，但应延长输注时间、增加每日给药次数、增大给药剂量。尽管该患儿美罗培南耐药，但MIC=8mg/L，所以仍然推荐使用美罗培南，会诊后临床医师将抗菌药物由头孢哌酮/舒巴坦升级为美罗培南。使用美罗培南2天后，该患儿临床表现无明显改善。
感染科、小儿ICU科、药剂科、检验科等多学科会诊后，建议将抗菌药物调整为美罗培南+阿米卡星，美罗培南的给药方案为40mg/kgq8h，延长单次输注时间至3小时。阿米卡星的给药方案为15mg/kgq24h静脉注射。再次调整治疗方案2天后，该患儿白细胞、CRP、PCT水平逐渐恢复正常。
本病历中，亚胺培南或美罗培南MIC是否≤8mg/L，为能否使用碳青霉烯类抗菌药物治疗CRE的关键，因此强烈推荐临床